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NOSSOS PROCEDIMENTOS

Priapismo

Ereção prolongada, persistente e dolorosa

 

Priapismo é uma ereção prolongada, persistente e por mais de 4 horas, geralmente dolorosa e sem estímulo sexual. Tipicamente, apenas os corpos cavernosos são afetados. De maneira geral, é afecção rara e uma emergência médica. Diagnóstico tardio e o proletar a detumescência podem ser responsáveis por necrose e fibrose dos corpos cavernosos, com consequente disfunção erétil, na maioria das vezes não responsivo a tratamentos convencionais.

 

 

CLASSIFICAÇÃO

 

 

Pode ser classificado em dois tipos, baseado na fisiopatologia:

 

 

Priapismo de baixo fluxo

 

 

Caracterizado por disfunção da musculatura lisa do corpo cavernoso ou mesmo da viscosidade sanguínea. Quando relacionado à plegia da musculatura lisa, invariavelmente é causado por medicamentos que relaxam a musculatura lisa, utilizados para tratamento da disfunção erétil. Quanto mais tempo de ereção, menos oxigênio, mais gás carbônico e mais acidose locais, perpetuando plegia da musculatura lisa. Com relação ao aumento da viscosidade sanguínea, pode ser causada por doenças hematológicas, principalmente anemia falciforme. Emond et al. (1980) o relacionaram com traço falciforme também. Priapismo secundário à anemia falciforme é responsável por aproximadamente 23% dos casos de adultos e 63% dos casos em crianças (Nelson, Winter, 1977). Cerca de 50% dos pacientes com leucemia granulocítica crônica podem evoluir com priapismo (Morano et al., 2000). Outras causas de priapismo isquêmico podem ser vistas no Quadro 1.

 

Priapismo de baixo fluxo

 

 

Priapismo de alto fluxo

 

 

Priapismo de alto fluxo ou arterial, como o próprio nome diz, relaciona-se à ereção não tão rígida quanto no de baixo fluxo. Geralmente associado a um evento, frequentemente trauma perineal, que provoca formação de fístula na artéria cavernosa drenando diretamente no corpo cavernoso. O paciente não refere dor e este tipo de afecção não se correlaciona com necrose e com fibrose dos corpos cavernosos. O sangue que preenche os corpos cavernosos é rico em oxigênio e pobre em gás carbônico. O indivíduo pode permanecer com este tipo de priapismo indefinidamente. Existem relatos na literatura de pacientes com meses de priapismo de alto fluxo

 

A agulha para injeção de fármacos no interior do corpo cavernoso também podem induzir a formação de fístulas e, consequente, de priapismo de alto fluxo. Outra causa menos frequente é a revascularização peniana.

 

 

Priapismo recorrente

 

 

Variante do priapismo de alto fluxo. O paciente queixa-se de ereções prolongadas recorrentes não relacionadas a estímulo sexual. Geralmente, acontece quando o paciente está dormindo ou pela manhã. Na maioria das vezes o indivíduo apresenta alguma discrasia sanguínea, mais notadamente, anemia falciforme.

 

 

DIAGNÓSTICO

 

 

O diagnóstico de priapimo é clínico. A história tem muito valor, assim como antecedentes pessoais, principalmente no que se refere às doenças de base, a medicamentos em uso e a traumas prévios à ereção indesejada. Diferenciação entre fluxos baixo e alto pode ser feita com base em dados clínicos e confirmado por exames laboratoriais e de imagem. No priapismo de baixo fluxo a ereção é vigorosa, rígida e dolorosa; no de alto, é menos vigorosa, tende a ser apenas tumescência e não causa dor. No alto fluxo, o paciente refere antecedente de trauma; no de baixo, alguma doença de base ou medicação usada anteriormente à ereção. Ao exame físico, deve-se dar atenção especial aos genitais e ao períneo. Palpação do pênis revelará rigidez importante dos corpos cavernosos no priapismo venoso e bem menos intenso no arterial. A glande geralmente não está túrgida e o períneo ou mesmo o pênis pode evidenciar hematoma sugestivo de trauma. Exames laboratoriais são muito importantes. Visto que algumas doenças hematológicas podem levar a essa afecção, hemograma completo, eletroforese de hemoglobina deve ser realizada sempre que se suspeitar de doença falcilorme ou de talassemia, no entanto, por não se tratar de exame realizado na urgência, serve apenas para investigar o paciente depois que o episódio de priapismo for resolvido. Pode-se avaliar o esfregaço do sangue numa lâmina e verificar se existem hemácias falcizadas. Gasometria do sangue puncionado do corpo cavernoso define o tipo de priapismo. No de baixo fluxo, o sangue é escuro e muito viscoso, e no de alto fluxo, é vermelho rutilante. No priapismo de baixo fluxo o pH é baixo, geralmente abaixo de 7,25. PO2 fica abaixo de 30 mmHg e PCO2 fica acima de 60 mmHg. No priapismo arterial, PO2 fica acima de 90 mmHg, PCO2 menor que 40 mmHg e pH acima de 7,40. Avaliação por imagem pode ser realizada com ultrassonografia (US) colorida duplex se não for atrasar o tratamento e comprometer a ereção futura do paciente. No priapismo venoso, a velocidade de fluxo das artérias cavernosas é baixa ou ausente. No entanto, no priapismo arterial a velocidade de fluxo é normal ou alta. Além disso, US pode evidenciar fístula ou pseudoaneurisma secundário ao trauma, confirmando o diagnóstico de priapismo de alto fluxo. Importante realizar US com o paciente em posição ginecológica, para boa inspeção e exame da região perineal. Arteriografia peniana também pode ser utilizada para diagnóstico, geralmente associada ao tratamento do priapismo de alto fluxo com embolização da fístula ou pseudoaneurisma.

 

 

TRATAMENTO

 

 

Priapismo de baixo fluxo

 

 

Priapismo venoso é considerado uma síndrome de compartimento e deve ser tratado o mais precocemente possível para evitar complicações tardias. Prévio ao tratamento propriamente dito, aconselha-se que se anestesie a haste peniana em sua base e o nervo dorsal do pênis. Um escalpe 19 deve ser inserido num dos corpos cavernosos. Esta inserção pode ser transglandar (procedimento de Winter) ou lateralmente na haste peniana. Sangue é extraído para análise visual e para gasometria. Esvaziamento dos corpos cavernosos e lavagem exaustiva com soro fisiológico podem trazer benefícios na detumescência. Associação da lavagem com alfa-adrenérgicos pode ter resultados superiores quando comparado apenas à lavagem com soro. Vários simpatomiméticos foram e são utilizados, como epinefrina, norepinefrina, fenilefrina, efedrina e metaraminol. Associado ao tratamento local do pênis, a doença de base deve ser tratada concomitantemente. Em pacientes com anemia falciforme deve-se hidratar adequadamente, tratar possíveis episódios infecciosos, alcalinizar, fazer aporte de oxigênio e, em alguns casos, até mesmo transfundir o indivíduo para diminuir o número de hemácias falcizadas. Fenilefrina é um agente agonista alfa-1 seletivo que promoverá contração da musculatura lisa do corpo cavernoso, podendo liberar veias emissárias, drenagem do sangue represado e resolução do priapismo. A vantagem da fenilefrina é seu metabolismo rápido, sua ação seletiva nos receptores alfa e o fato de não agir nos receptores beta, por isso os riscos de efeitos cardiovasculares deletérios com uso desse fármaco são menores. No entanto, é prudente monitorar frequência cardíaca e pressão arterial do paciente. Dose recomendada de fenilefrina é de 100 a 200 microgramas por injeção intracavernosa, podendo ser repetida a cada 5 a 10 minutos até o máximo de 1.000 microgramas. Tratamento mais invasivo deve ser utilizado quando, apesar de medidas clínicas e penianas, como lavagem dos corpos cavernosos e uso de simpatomimético por horas, não se alcança detumescência. O objetivo do tratamento cirúrgico é a drenagem do sangue no interior dos corpos cavernosos ao corpo esponjoso ou até mesmo ao sistema venoso do paciente. Com relação ao shunt cavernoso esponjoso, ele pode ser proximal ou distal. Proximal é mais fácil e tem menos complicações. Existem várias formas de realizá-lo, de perfuração da glande e do corpo cavernoso com agulha de biópsia do tipo Trucut (procedimento de Winter) até abertura da glande e secção da parte distal dos corpos cavernosos (procedimento de Al-Ghorab). Mesmo assim pode não ocorrer destumescência e nesse caso, a opção é o shunt proximal. Uma das formas de realizar essa fístula é por meio da abordagem proximal dos corpos cavernosos e anastomosar ao corpo esponjoso (Quackels). Existe até a possibilidade de drenar o sangue cavernoso à veia safena (Grayhack), procedimento este realizado em última instância devido ao risco maior de complicações, como embolia pulmonar. O urologista deve esclarecer o paciente sobre os riscos da disfunção erétil ao realizar esses shunts. Riscos são maiores para shunts proximais do que para distais. Prótese peniana pode ser uma forma de tratamento do priapismo e da possível disfunção erétil de difícil resolução que poderá instalar-se no futuro.

 

Entretanto, colocação de prótese peniana em corpo cavernoso fibrosado por priapismo é difícil e sujeito a muitas complicações.

 

 

Priapismo de alto fluxo

 

 

Tratamento de priapismo de alto fluxo não é uma urgência, podendo ser programado. Observação do paciente é a recomendação inicial. Tratamento com embolização da fístula com coágulo autólogo ou gelfoam é indicado quando o paciente decidir depois de observação cuidadosa e de orientação sobre a possibilidade de resolução espontânea. O intuito é o fechamento da fístula e o retorno da permeabilidade vascular para preservar a função erétil.

 

 

Priapismo recorrente

 

 

O objetivo é evitar priapismo e suas indesejáveis manifestações, principalmente disfunção erétil. Vários medicamentos são utilizados para esse fim, por via sistêmica ou local; basicamente alfa-adrenérgicos e agentes hormonais. Alfa-adrenérgicos, fenilefrina, etilefrina ou outros podem ser utilizados através de injeção intracavernosa sempre que houver ereção prolongada. Agentes hormonais não devem ser utilizados em pacientes que ainda não atingiram maturação sexual plena, nem a estatura adulta, pois esse tipo de tratamento pode ter efeito contraceptivo e fechar a placa epifisária. Baclofen, digoxina e terbutalina também podem ser utilizados como preventivos em pacientes com priapismo recorrente. Inibidores da fosfodiesterase-5 estão sendo utilizados experimentalmente com base na teoria de que priapismo seria uma disfunção do mecanismo de relaxamento relacionado com a fosfodiesterase-5.

 

 

CONCLUSÕES

 

 

Priapismo é uma condição rara e deve ser encarada como emergência, podendo resultar em disfunção erétil se o tratamento for protelado. Numa sociedade litigiosa, pode ser motivo para demandas médico legais. Portanto, tratamento imediato do priapismo de baixo fluxo deve ser a regra, enquanto observação cabe ao priapismo de alto fluxo, com intuito de preservar a função erétil do indivíduo.

 

 

Fonte: Fregonesi, Adriano; Reis, Leonardo Oliveira. Urologia Fundamental. Urgências Urológicas: Escroto Agudo e Priapismo. Cap. 35. p. 301 - 313. Disponível em: